肛門周囲膿瘍

 

肛門周囲膿瘍 perianal abscess

肛門から細菌が侵入して肛門腺の感染を引き起こし、膿瘍を形成した状態です。

最初に細菌が侵入した肛門の感染部分を一次孔と呼び、肛門腺に感染した膿瘍を原発膿瘍、肛門皮膚に出現した感染部位を二次孔と呼びます。

肛門腺は内外括約筋間に存在し、多くは後に痔瘻となり手術が必要となることが多く難しいい病気です。

病理・病態生理

直腸肛門周囲膿瘍の分類は、肛門部の解剖学にのっとり４つに分類されるようです。

以下は隅越分類です。

Ⅰ型：

皮下、粘膜下膿瘍と呼ばれ肛門腺の感染を伴わないことが多く、裂肛が原因ともいわれている。

Ⅱ型：

内外括約筋間の膿瘍で、下方に向かって広がる低位筋間膿瘍（ⅡL型）と上方に向かって広がる高位筋間膿瘍（ⅡH型）に分けられる。

Ⅲ型：

肛門後方の原発膿瘍が坐骨直腸窩に広がったもの。

Ⅳ型：

肛門挙筋より上方にできた膿瘍で、いわゆる骨盤直腸窩膿瘍であり、高位筋間膿瘍（ⅡH型）またはⅢ型の坐骨直腸窩膿瘍が肛門挙筋を穿破したためと考えられている。

このあたりは専門家でないと難しいです。

たくさんの患者さんを診察されている医師に診察してもらうのが良いです。

個人医院で患者さんが多い・・・ところが狙い目・・・ともいえます。

ただし、田舎では当てはまりません。何故か？

競争原理が働かないからです。

この文章に関しては特に責任は負いません。

臨床所見

肛門部の疼痛と腫脹が主症状で、多くの場合は初めての経験ではない患者さんが多いようです。

発熱もみられ歩行困難なケースもあり早めの受診が望ましいです。

体調不良時に発生し、多くは進行性ですが、排膿すると症状が軽症化します。

裂肛との鑑別が必要ですが、肛門周囲膿瘍は排便とは関係ないのが特徴です。

ともかく早めに専門家を受診する必要があります。

検査所見

一般の血液検査では白血球増多、炎症反応陽性を認めます。

診断・鑑別診断

超音波検査、CT、MRIなどの画像診断はⅢ型の坐骨直腸窩膿瘍やⅣ型の骨盤直腸窩膿瘍で有用です。

最も簡単にできる検査は超音波検査ですが、肛門内にプローブを挿入するため、ある程度の熟練が必要となります。

患者さんに若干の苦痛があるのが難点です。

一方、CTやMRIは患者への苦痛が少ないが、緊急で施行できない場合もあり、超音波検査に比べて高価ではあります。

出来るなら施行してもらったほうが重症度の確認などがあとで比較できることもありよいかもしれません。

経過・予後

予後は良好であるが、特殊な痔瘻、特に複雑性痔瘻に発展することもあり経過観察が重要です。

また結核性の場合もあるので、膿の培養を行い、原因菌を同定することが必要な場合があります。

専門家の指示にしたがうべきです。

治療

原則的に、Ⅰ型とⅡL型では局所麻酔下に切開ドレナージ術を行います。

ⅡH型では局所麻酔では肛門の緊張がとれないことが多く、仙骨麻酔下に行うほうが安全かもですが専門家の意見に従うのが良いでしょう。

ここまでは外来手術で可能ですが、Ⅲ型の坐骨直腸窩膿瘍やⅣ型の骨盤直腸窩膿瘍では入院後腰椎麻酔下にドレナージを行ったほうが安全性が高いと考えられます。

これも症状の程度、施設や技術で対応が変わると思います。