痔瘻 anal fistula

 

痔瘻 anal fistula

痔瘻は肛門周囲膿瘍に引き続いて起きるものがほとんどであり、粘膜下痔瘻以外は手術が根本的な治療法となります。

手術の基本は切開開放術であるが、痔瘻の程度と部位によっては肛門機能障害を残すことがあるので肛門括約筋温存術が必要となるそうです。

難治性の痔瘻で特殊なものにCrohn病に伴う痔瘻、痔瘻癌、結核性痔瘻、赤痢アメーバに伴う痔瘻があり、根本的な治療が必要である。

病理・病態生理

痔瘻の分類は前述した肛門周囲膿瘍と同様に以下の隅越分類が用いられ原則的には膿瘍の分類と同じです。

Ⅰ型：皮下または粘膜痔瘻

L：皮下痔瘻

H：粘膜下痔瘻

Ⅱ型：括約筋間痔瘻

L：低位筋間痔瘻(S：単純性、C：複雑性)

H：高位筋間痔瘻(S：単純性、C：複雑性)

Ⅲ型：肛門挙筋下痔瘻(坐骨直腸窩痔瘻)

U：片側性痔瘻(S：単純性、C：複雑性)

B：両側性痔瘻(S：単純性、C：複雑性)

Ⅳ型：肛門挙筋上痔瘻(骨盤直腸窩痔瘻)

臨床所見

痔瘻の診断は視診と触診が基本だそうで肛門周囲膿瘍が治癒した後に肛門周囲の二次孔が確認できれば診断は容易だそうです。

このあたりの問題は専門家が実際に診察するしかありません。

ともかくたくさんの患者さんを診察している医師の診察が極めて重要です。

検査所見

炎症がおさまっている場合は血液検査所見、尿検査所見で異常は認められない事もありますが炎症が強いときは白血球増多、炎症反応陽性所見がみられます。

診断・鑑別診断

身体的所見のほかに痔瘻の診断で有用なのはMRIだそうです。

特に高位筋間痔瘻や肛門挙筋下痔瘻、骨盤直腸窩痔瘻では瘻管が明確に描出され診断に有用です。

超音波検査も有用で、3D肛門管超音波検査も開発されている。

CTは膿瘍の診断などには有用ですが、痔瘻の診断にはMRIのほうが分解能に優れており、最近では痔瘻の活動性の有無もMRIにて判断することが可能となってきているそうです。

経過・予後

通常の痔瘻の経過は良好です。

痔瘻癌は進行癌であることが多く、術後局所と血行性転移を早期発見するため厳重な監視が必要です。

Crohn病に伴う痔瘻はCrohn病自体の病勢に左右されるため、栄養管理をはじめとする内科的治療が必要で専門家の判断が求められます。

治療

原則的には痔瘻の切開開放術式が基本です。

いずれの手術方法でも、最も大事なことは一次孔の確認と処置だそうです。

この領域はサイト作成者もよくわからない事が多いです。

ともかく専門家の意見を聞くこと、可能ならセカンドオピニオンを得られるとさらに良いと思います。

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痔瘻の治療方針

抗菌薬や消炎剤などの保存療法による完治は期待できず、根治的手術が必要です。

保存療法は痔瘻をかえって複雑化させる傾向があるので必要時は手術を実施するべきです。

痔瘻の根治術には再発と機能障害が問題です。

術式の選択や術者の経験や能力で適応や術後成績の差となります。

機能障害を起こした肛門は回復させることができないので施設の選択は重要な点になります。

切開開放術（Lay open法）

瘻管を切開開放する方法で痔瘻根治術の基本的な術式です。

再発は少ないようですが、変形や便洩れなどを最も起こしやすい手技でもあります。患者さんへのきちんとして説明と納得が必要となります。

括約筋温存手術（coring out法）

二次口から瘻管をくり抜く術式で変形や機能障害を最小限に留めるための手術です。

再発率が比較的高いようです。

痔瘻結紮療法（Seton法）

瘻管をゴム紐や糸などで時間をかけて切開開放する方法です。

本法の特徴は後障害と再発が少ないことですが、治療日数が長いことが欠点です。

・痔瘻を完治させるには外科療法以外にはありません。。

・痔瘻を長年放置すると中には癌を発生する場合があります。

・痔瘻の程度によって、治療日数、再発率、後障害の発生率が異なります。

担当医師の経験と病状で選択をする必要があります。

専門の医師に診てもらい術式、その他を決定擦る必要があります。